Allt fler drabbas av att hälsenan går av. Forskare är oense om senan då bör opereras eller inte. Ny forskning visar att det kan ha större betydelse hur tidigt man belastar foten, vilken kön man har eller hur väl rehabiliteringen är anpassad efter individen för bästa resultat.
Målet med vår forskning är att öka kunskapen om hur vi snabbast och individuellt anpassat kan hjälpa patienten tillbaka till arbete och fysisk aktivitet efter en total hälsenebristning, då senan är helt av. Hittills har vi funnit indikationer på att kvinnor kanske inte ska behandlas på samma sätt som män och att standardiserade sittande tåhävningar är ett kliniskt användbart verktyg för att utvärdera vadmuskelfunktionen i början av rehabiliteringen. Vi har även sett att patienter uppvisar permanenta funktionsnedsättningar 5-9 år efter en hälsenebristning.
Akut total hälsenebristning är en vanlig skada hos medelålders fysiskt aktiva män och kvinnor. Incidensen i Nordeuropa rapporteras vara mellan 6 och 37 per 100 000 invånare.1 Det betyder att det till exempel inträ ar mellan 120 och 140 hälsenebristningar i Göteborg varje år.
Långvarig påverkan på funkionen
Skadan förekommer allt oftare hos både män och kvinnor men är vanligast hos män. Av 100 skadade personer är endast mellan 15 och 20 kvinnor. En typisk patient är en man i 40-årsåldern som får skadan när han utövar någon racketsport, fotboll eller innebandy. Skadan uppstår plötsligt och oväntat, över 90 procent av de som får en hälsenebristning har aldrig tidigare haft någon smärta från hälsenan.
Hälsenebristning kan förstöra idrottskarriärer men också hindra vanligt motionsutövande under lång tid. Ungefär 50-65 procent går tillbaka till sin idrott eller tidigare aktivitetsnivå. Skadan kräver rehabilitering i minst sex månader och det är svårt att återfå full funktion. Tidigare studier har fokuserat mycket på att redovisa risken att hälsenan ska gå av igen efter den första skadan, men frågan är om det verkligen är det värsta som kan hända. Efter en hälsenebristning kan permanenta funktionsnedsättningar uppstå. Studier har visat att styrkan i foten kan minska med 10-30 procent och att en förlängning av hälsenan kan bli bestående, vilket gör det svårt att utveckla kraft i foten och avveckla steget optimalt vid gång och löpning.2-5
För att kunna utveckla mer effektiva behandlingsmetoder för olika skeden i rehabiliteringen behövs ökad kunskap om vilka variabler som kan förutsäga och relatera till optimal återhämtning. Med denna kunskap har vi möjlighet att utveckla nya och förbättrade behandlingsstrategier.
Tidig belastning viktig
Mycket pekar mot att tidig mobilisering och mekanisk belastning under kontrol- lerande former är av stor vikt, både för god framtida funktion och för att minska risken för att hälsenan brister igen. Det gäller oavsett om det har gjorts en operation eller inte.6,7
Hur den optimala rehabiliteringen ska se ut är till stora delar okänt. Senor är utformade för att kunna överföra höga krafter från muskel till skelett, men efter en hälsenebristning sker förändringar i senans form och uppbyggnad. Tvärsnittsarean i senan ökar, senfibrernas utseende förändras och senan återställs sällan fullständigt.8 En studie indikerar att ofullständigt återhämtande av under bensfunktion inte bara beror på otillräcklig rehabilitering utan även på förändringar i senstrukturens uppbyggnad och mekaniska egenskaper.4 Studier genomförda på senare år pekar på att tidig rörelseträning och belastning av benet minskar risken att hälsenan ska gå av igen. Det minskar även risken för andra komplikationer.6,7
Ny metod för dig utvärdering
Den tidiga rehabiliteringsfasen efter akut hälsenebristning är sannolikt viktig men det är ännu inte känt hur den ska optimeras. Uthållighet i vadmuskeln mäts ofta med ett enbensstående tåhävningstest men forskning har visat att endast 50 procent av patienterna kunde utföra en enbenstående tåhävning tre månader efter en hälsenebristning.9
Det saknas utvärderingsmetoder för att bedöma funktionen i vadmuskeln i ett tidigt skede efter en hälsenebristning. Syftet med en av våra studier var därför att undersöka vadmuskelns uthållighet i en sittande position och att utvärdera hur denna förmåga relaterar till förmågan att utföra enbensstående tåhävningar och med patientens symptom.
Vi utvärderade 93 patienter (79 män och 14 kvinnor) av totalt 100 som deltog i en randomiserad kontrollerad studie. 47 patienter var behandlade med operation och 46 var inte opererade.10 Patienterna utvärderades med standardiserad sittande tåhävning där låret belastades med 50 procent av patientens kroppsvikt och enbensstående tåhävning (se bilder på nästa uppslag). Maximal tåhävningshöjd och antal repetitioner på både skadad och frisk sida registrerades.
I framtiden hoppas vi på att kunna skräddarsy rehabiliteringsupplägget för varje patient.
Resultatet visar att standardiserade sittande tåhävningar ett kliniskt användbart verktyg för att kunna utvärdera vadmuskelfunktionen och för att kunna förutsäga funktionen och patientens symptom i ett senare skede. Fler studier behövs dock för att fastställa om belastningen med 50 procent av kroppsvikten är det optimala när man tränar och utvärderar standardiserade sittande tåhävningar.
Tillförlitligheten av denna utvärderingsmetod hos patienter med en hälsenebristning behöver också undersökas. Vi vet heller ännu inte om 20 repetitioner är det optimala antalet som en patient ska klara av att utföra innan man inför enbensstående tåhävning i rehabiliteringen.
Skillnader mellan könen
Enstaka studier visar på att det finns skillnader mellan hur kvinnor och män återhämtar sig efter en hälsenebristning.11,12 Av alla som får en hälsenebristning är endast cirka en femtedel kvinnor, vilket gör det svårt att inkludera en tillräcklig mängd kvinnor i studierna för att få tillförlitliga resultat.
De senaste åren har det i vår forskningsgrupp utförts två randomiserade kontrollerade studier med syftet att jämföra operation och icke-operation efter hälsenebristning.3,10 Samma utvärderingsmetoder användes i båda studierna vilket gjorde det möjligt för oss att slå samman resultaten för att kunna jämföra resultaten mellan kvinnor och män. 152 män och 30 kvinnor inkluderades. 76 män och 18 kvinnor hade blivit behandlade med operation och 76 män och 12 kvinnor med icke-operation. Funktionen utvärderades med enbensstående tåhävning sex och tolv månader efter hälsenebristningen.13
Resultatet visar att kvinnorna fick en större försämring än män avseende tåhävningshöjden jämfört med den friska hälsenan. Det gällde oavsett om behandlingen varit operation eller icke-operation. Kvinnorna som fått behandlingen operation hade också mer symptom än männen från sin skadade hälsena både sex och tolv månader efter sin skada. Denna skillnad mellan kvinnor och män fanns inte i gruppen som fått behandlingen icke-operation. Det behövs fortsatt forskning för att bekräfta dessa resultat och för att komma fram till om olika rehabiliteringsprotokoll bör tas fram för kvinnor respektive män.
Långvariga symptom
Vi vet inte mycket om hur funktionen förändras eller hur mycket symptom patienterna upplever när det gått lång tid efter hälsenebristningen. Det har visats att det föreligger en förlängning av senan jämfört med friska sidan ett år efter skadan, men hur detta utvecklas över tid vet vi heller inte mycket om.4
Syftet med en av våra studier var därför att utvärdera långtidsresultatet av funktion och symptom hos patienter som tidigare deltagit i en randomiserad kontrollerad studie för 5-9 år sedan.3 Vidare ville vi undersöka senlängden på både den friska och den skadade foten med ultraljud och se hur den relaterade med funktionen och symptomen. 67 (13 kvinnor och 54 män) av de ursprungliga 89 patienterna deltog i långtidsuppföljningen. 35 var opererade och 32 var inte opererade. Hälsenelängden mättes med ultraljud, funktionen utvärderades med enbensstående tåhävningstest13, enbens längdhopp och koncentrisk vadmuskelstyrka.
Studien visar att patienterna hade bestående förändringar i senlängd och funktion även 5-9 år efter sin hälsenebristning. Dock skedde en signi kant förbättring i tåhävningshöjden mellan ettårsuppföljningen och 5-9-årsuppföljningen.
Skräddarsydd rehabilitering
Mycket återstår att undersöka när det gäller vilka faktorer som har betydelse för att återfå bästa möjliga funktion efter en hälsenebristning. Tillsammans med Richard Willy på University of East Carolina i USA och Roy Tranberg på avdelningen för ortopedi vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet pågår nu en studie där vi undersöker hur gången, löpningen och hoppförmågan ser ut hos personer som fått en hälsenebristning för 5-10 år sedan. Vi har också långt framskridna planer på att vidare undersöka funktionen hos patienter som drabbats av att hälsenan gått av en andra gång. Syftet är att vidga vår kunskap om betydelsen av en sådan skada. I framtiden hoppas vi på att kunna skräddarsy rehabiliteringsupplägget för varje patient för att kunna uppnå optimal funktion både på kort och lång sikt.
- Järvinen, T. m.fl. Foot Ankle Clin N AM. 2005. 10:255-66.
- Olsson, N. m.fl. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011. Aug;19(8):1385-93.
- Nilsson-Helander, K. m.fl. Am J Sports Med. 2010. Nov;38(11):2186-93.
- Silbernagel, KG. m.fl. Am J Sports Med. 2012. Jul;40(7):1564-71.
- Silbernagel, KG. m.fl. J Orthop Sports Phys Ther. 2012. Jun;42(6):521-9.
- Holm, C. m.fl. Scand J Med Sci Sports. 2014. Mar 20.
- Khan, RJ. m.fl. J Bone Joint Surg Am. 2005. Oct;87(10):2202- 10.
- Józsa, L. & Kannus, P. Human tendons. 1997.
- Olsson, N. m.fl. Scand J Med Sci Sports. 2012. Jun 21.
- Olsson, N. m.fl. Am J Sports Med. 2013. Dec;41(12):2867-76.
- Leppilahti, J. m.fl. International journal of sports medicine. 1996 Nov;17(8):619-23.
- Bostick, GP. m.fl. J Orthop Sports Phys Ther. 2010. Jun;40(6):345-51.
- Silbernagel, KG. m.fl. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010. Feb;18(2):258-64.
